Medisch Centrum Morgenstond

Medisch Centrum Morgenstond is geopend op:
maandag t/m vrijdag van 08.00-12.30u en van 13.30 tot 16.00u Na 16.00u alleen voor spoed

Telefoonnummer: 0703665222 info@rastegar.nl

opener

open form

Inschrijfformulier

14%

Adresgegevens
Straatnaam*
Huisnummer*
Postcode*
Woonplaats*
Telefoonnummer*
Mobiel*
Heeft u geen mobiel: vul dan 0612345678 in.
E-mail*

Dit hebben wij nodig om eventuele verwijzingen digitaal naar u te kunnen versturen.

Toestemming van de patiënt voor het opvragen en uitwisselen van gegevens aan andere zorgverleners met inachtneming van het medische beroepsgeheim. Het opvragen van uw medische gegevens bij uw vorige huisarts is noodzakelijk voor het leveren van medische zorg.
Gegevens beschikbaar stellen aan zorgverleners
- Nee, nooit
- Ja, altijd, geen bezwaar tegen uitwisseling
Mogen andere zorgverleners gegevens bij ons opvragen?
Gegevens uitwisselen met het ziekenhuis in het kader van een behandeling
- Ja
- Nee
Gegevens bij andere zorgverleners opvragen
- Nee, nooit
- Ja, altijd, geen bezwaar tegen uitwisseling
Ik ga akkoord met het opvragen en uitwisselen van mijn gegevens zoals hierboven is aangegeven**
- Ja
Geen titel
Recaptcha
Email
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

print

facturen@rastegar.nl